Introdução ao ESD e EMR
EMR (ressecção endoscópica da mucosa) é um procedimento realizado sob endoscopia para remover lesões planas ou elevadas, como câncer gastrointestinal em estágio inicial ou adenomas planos. Isto é conseguido separando a lesão da sua camada inerente através de injeção e sucção, criando um pseudopólipo e, em seguida, utilizando técnicas como laço ou eletrocauterização. Já a ESD (Dissecção Endoscópica da Submucosa), é uma técnica desenvolvida com base na EMR, que envolve a remoção completa da camada mucosa sob endoscopia. A ESD é usada principalmente para câncer do trato digestivo em estágio inicial e lesões pré-cancerosas.
Desenvolvimento histórico
A história da ressecção endoscópica de tumor remonta a 1974 no Japão. O desenvolvimento da ressecção endoscópica de tumor originou-se do uso de corrente elétrica de alta frequência para polipectomia de cólon. Em 1974, o Japão foi o primeiro a utilizar a polipectomia endoscópica para tratar o câncer gástrico precoce (CGE) pedunculado ou séssil. Em 1984, foi introduzida uma técnica chamada “biópsia em tira”, que é uma forma de EMR. Esta técnica utilizou um endoscópio de canal duplo e foi relativamente simples de executar, garantindo um diagnóstico histopatológico completo da amostra ressecada para avaliar a adequação da ressecção. O procedimento envolveu injeção de soro fisiológico abaixo da submucosa da lesão, levantamento da lesão com pinça e ressecção com alça inserida no segundo canal. Este método ganhou ampla aceitação no Japão como estratégia de tratamento endoscópico para pequenas EGC.
O EMR com tampa transparente (EMRC) assistido por uma tampa transparente foi introduzido em 1992 para a ressecção do câncer esofágico inicial e tem sido gradualmente aplicado à remoção do câncer gástrico inicial (EGC). A característica do EMRC é a colocação de uma tampa transparente na frente da lente do endoscópio, com diferentes tamanhos disponíveis dependendo do diâmetro do endoscópio e do tamanho da lesão. Após a injeção submucosa no local da lesão, uma alça em forma de lua crescente especialmente projetada é colocada na ranhura na parte superior da tampa transparente. Por sucção, a lesão é puxada para dentro da tampa e capturada e apertada pela alça. Como a incisão elétrica é realizada a partir da camada submucosa, é considerada segura. A técnica EMR-L utiliza um ligador de varizes padrão para unir a lesão, fazendo com que ela se assemelhe a um pólipo. As vantagens do EMR-C e do EMR-L são a relativa simplicidade e o uso de um endoscópio comum sem a necessidade de assistência adicional. Entretanto, essas técnicas não são adequadas para ressecção completa de lesões maiores que 2 cm. Como as ressecções graduais impedem os patologistas de estadiar e avaliar com precisão a integridade da ressecção e apresentam um risco maior de recorrência, outros métodos foram desenvolvidos para a ressecção em bloco de lesões maiores.
A técnica de dissecção endoscópica da submucosa (ESD), que envolve o uso de uma agulha aprimorada sob visualização direta da camada submucosa, foi introduzida pela primeira vez pelo National Cancer Center Hospital no Japão. O conceito de ESD com bisturi IT originou-se das melhorias introduzidas na ressecção endoscópica do câncer gástrico precoce (ERHSE), inicialmente realizada por cirurgiões, mas agora realizada de forma segura e conveniente por endoscopistas. A ESD oferece vantagens sobre a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) padrão, pois permite a ressecção em bloco usando um endoscópio de canal único, resultando em uma amostra completa. A ESD possibilita a remoção de lesões maiores de uma só vez, alcançando um estadiamento histológico mais preciso e prevenindo a recorrência em comparação com os métodos EMR padrão. Outros instrumentos ESD surgiram gradualmente, como a faca de gancho, a faca flexível e a tampa transparente de pequeno calibre. Apesar dos maiores requisitos de habilidade e do tempo de procedimento mais longo, a ESD tornou-se amplamente praticada e é considerada o método preferido para ressecção em bloco de lesões maiores de câncer gástrico inicial.
