San Diego—Embora grande parte do esforço para melhorar a qualidade da endoscopia na última década tenha se concentrado na colonoscopia, talvez seja hora de voltar a atenção para a endoscopia digestiva alta, especificamente, minimizando a taxa de neoplasia de Barrett pós-endoscopia.
"Assim como as lesões do cólon podem ser perdidas após a colonoscopia, a neoplasia de Barrett pode ser perdida após a endoscopia alta. Sabemos que esses cânceres e neoplasias estão sendo perdidos na endoscopia de índice", disse Prateek Sharma, MD,Gastroenterology & Endoscopy News.
Durante o curso de pós-graduação da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) na 2022 Digestive Disease Week, o Dr. Sharma, professor de medicina da University of Kansas School of Medicine, em Kansas City, descreveu a neoplasia de Barrett pós-endoscopia (PEBN), por que é importante e as medidas que os endoscopistas podem tomar para aumentar sua capacidade de detectar essas lesões geralmente sutis.
"Quando os pacientes são encaminhados a um centro terciário após a biópsia aleatória mostrar neoplasia ou câncer de alto grau, 75% ou mais das vezes o endoscopista do centro terciário vê uma lesão que o primeiro endoscopista não detectou", disse Nicholas J. Shaheen, MD, chefe da Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia da Universidade da Carolina do Norte na Escola de Medicina de Chapel Hill. "Isso se deve em parte ao fato de o endoscopista do centro terciário ter uma vantagem - saber que algo foi encontrado em uma biópsia aparentemente aleatória. Mas parte disso, sem dúvida, é que a lesão sempre esteve lá e simplesmente não foi reconhecida", disse Shaheen.Notícias de Gastroenterologia e Endoscopia. "Então, sabemos que isso é realmente um problema."
Definindo PEBN, Estabelecendo Medidas de Qualidade
A definição de PEBN é consistente com a de câncer colorretal pós-colonoscopia estabelecida pela Organização Mundial de Endoscopia: uma lesão neoplásica detectada seis meses após a endoscopia índice.
"Isso pode ser devido a uma variedade de razões, incluindo a falta", disse o Dr. Sharma.
Em uma metanálise que examinou a taxa de PEBN após uma endoscopia inicial negativa (definindo uma lesão detectada no primeiro exame ou dentro de seis meses como neoplasia de Barrett prevalente, uma lesão detectada entre sete meses e três anos após a endoscopia índice como PEBN, e qualquer neoplasia encontrada 36 meses ou mais após um primeiro exame negativo como incidente ou novo), os pesquisadores descobriram que a maior categoria é a neoplasia prevalente (Endoscopia3 de janeiro de 2022. doi: 10.1055/a-1729-8066).
"Isso nos diz que a primeira endoscopia que você faz em pacientes com EB é provavelmente a endoscopia mais crítica - é onde você detectará a maioria dessas lesões neoplásicas", disse Sharma, observando que a porcentagem de pacientes que têm neoplasia em sua endoscopia índice vem aumentando nos últimos 30 anos.
Ele propôs duas medidas de qualidade para endoscopia em pacientes com BE. A primeira é gastar tempo suficiente procurando lesões. "Certifique-se de que você não está se sentindo orgulhoso de sua 60-segunda endoscopia digestiva alta, porque a endoscopia digestiva alta é tão importante quanto uma colonoscopia." A segunda medida de qualidade é avaliar sua taxa de detecção de displasia de alto grau e câncer na endoscopia de índice para ter certeza de que você está atingindo níveis que refletem um exame de alta qualidade. De acordo com uma meta-análise da prevalência combinada de displasia de alto grau (HGD) e adenocarcinoma de esôfago (EAC) na endoscopia de índice, essa taxa de detecção é de cerca de 7%, variando de 4% a 10% (Intestino 2019;68[12]:2122-2128).
"Então, pelo menos em nível de instituição, você pode usar isso para ver se está diagnosticando displasia de alto grau e câncer suficientes em sua endoscopia de índice", disse o Dr. Sharma.
Melhorando o reconhecimento da neoplasia de Barrett
A endoscopia de alta qualidade envolve inspeção cuidadosa, amostragem adequada e reconhecimento apropriado, disse o Dr. Sharma.
Quanto tempo você deve gastar no exame endoscópico? Aproximadamente um minuto por centímetro do esôfago de Barrett (BE), de acordo com um estudo recente (Gastrointestinal Endosc2012;76[3]:P531-P538). "Este elegante estudo mostrou que quanto mais tempo você gasta examinando o segmento de Barrett, maior a probabilidade de encontrar HGD e EAC", disse o Dr. Sharma.
"É importante treinar você e seus olhos", acrescentou. "Reconhecer lesões é a chave para melhorar sua taxa de detecção de neoplasias."
Após a inspeção, siga o protocolo de Seattle para amostragem adequada. "O que sempre perdemos no protocolo de Seattle é que ele inclui primeiro as biópsias alvo, depois as biópsias aleatórias. As biópsias alvo são críticas. a lesão alvo", disse o Dr. Sharma.
Também crítico é o reconhecimento apropriado da neoplasia, mas isso pode ser complicado (Figura). Imagens de banda estreita de cromoendoscopia virtual, imagens de luz azul e i-SCAN aprimorado por imagem (Pentax Medical) podem ser ferramentas úteis, mas um endoscopista precisa saber o que está procurando, e isso pode exigir treinamento extra.
Adquirindo Habilidades, Dedicando Especialistas
"Acho que, em geral, a aquisição de habilidades endoscópicas para o profissional ocupado é um pouco difícil. Felizmente, as organizações tentaram várias coisas para ajudar os endoscopistas a adquirir habilidades à medida que o campo avançava", disse Shaheen..
Como exemplo, a ASGE tem seus programas de Habilidades, Treinamento e Reavaliação, cursos ao vivo com treinamento prático em suas instalações em Downers Grove, Illinois. "Há um teste no final de cada curso. certificado que mostra que você teve treinamento avançado nessa área", disse o Dr. Shaheen.
Específico para BE, há o programa Grupo de Trabalho Internacional para Classificação de Esofagite BORN (neoplasia relacionada ao BE), uma ferramenta de ensino baseada na web para reconhecimento endoscópico de lesões. Em 2019, Bergman et al publicaram pesquisas mostrando que o treinamento melhorou significativamente a "detecção e delineamento de lesões neoplásicas" dos endoscopistas gerais (Gastroenterologia2019;156[5]:1299-1308).
Em um estudo controlado randomizado, o Dr. Sharma e seus co-investigadores também demonstraram melhor conformidade com o protocolo de biópsia de Seattle e "conhecimento de detecção e avaliação de BE" entre endoscopistas que passaram por uma intervenção educacional em comparação com aqueles que não receberam esse treinamento (Gastrointest Endosc2022;95[2]:239-245).
O Dr. Shaheen reconheceu que, embora milhares de gastroenterologistas participem de eventos de educação médica continuada todos os anos para melhorar suas habilidades em cursos práticos, o treinamento especializado não é obrigatório e esses recursos não são acessíveis a todos. "Há apenas tantas horas em um dia e tantas coisas nas quais você pode se tornar especialista", disse Shaheen. "Mas acho que temos uma oportunidade, à medida que os grupos gastrointestinais aumentam de tamanho, mesmo em consultórios particulares, de identificar um ou dois endoscopistas que possam se dedicar a manter alta proficiência na detecção da neoplasia de Barrett, assim como temos especialistas em CPRE e EUS."
Para versões das imagens incluídas mostrando os locais das lesões BE, consulte, "Você detectou a neoplasia de Barrett?" da nossa edição de setembro.
—Monica J. Smith
Dr. Sharma relatou relações financeiras com Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus e US Endoscopy. Ele é membro do conselho editorial do Gastroenterology & Endoscopy News. Dr. Shaheen relatou relações financeiras com Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom e Steris.
